Terça-feira , 24 de Abril de 2018
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Fisiopatologia da doença celíaca

1. Alimentos e intolerâncias alimentares

Todos sabemos que os alimentos são indispensáveis à vida pois fornecem as substancias necessárias para o normal crescimento e desenvolvimento e até para a manutenção da nossa atividade diária. No entanto, eles só podem ser utilizados pelo organismo após terem sido digeridos e absorvidos pelo tubo digestivo: a digestão e absorção são portanto funções fundamentais para a manutenção e bem-estar do indivíduo.

Há contudo algumas pessoas que não suportam determinados alimentos pois quando estes são ingeridos e entram em contacto com o mucosado do intestino, vão desencadear reações mais ou menos violentas que provocam lesões e perturbam o seu normal funcionamento, nomeadamente no que diz respeito à digestão e absorção.

Diz-se então que existe uma intolerância alimentar, a qual pode ser contra o peixe, o marisco, o leite, etc… e manifestar-se por períodos mais ou menos longos da vida destes indivíduos. Quando uma situação deste tipo diz especificamente respeito ao GLÚTEN e se manifesta de forma permanente e definitiva, pode dizer-se que se trata de DOENÇA CELÍACA.

2. O Glúten

O grão de trigo tem, como os outros cereais, uma estrutura complexa em cuja composição entram muitas substâncias das quais nem todas são agressivas para o intestino do celíaco.

O pericarpo e o gérmen são geralmente aproveitados no processo de produção da farinha, constituindo aquilo a que vulgarmente se chama o farelo. Naturalmente não será ao que encontraremos o responsável pela doença. No que respeita ao endosperma, há que considerar por um lado o amido (que está totalmente inocente neste processo!), e por outro, um numeroso grupo de proteínas com características físico-químicas diversas. Neste grupo podemos distinguir aquelas que se dissolvem na água (albuminas e globulinas) das que o não fazem. E ao conjunto das proteínas insolúveis que se chama genericamente GLÚTEN e foi a partir dele que se isolaram diversas frações com efeitos nocivos para o celíaco.

Na pratica porém, é apenas o glúten que nos interessa.

A sua “agressividade” depende da sua composição e como esta não é igual em todos os cereais, eles são tolerados de forma diferente: Assim, enquanto o trigo, o centeio e a cevada têm de ser completamente afastados da alimentação do celíaco, outros cereais como o milho e o arroz são perfeitamente inofensivos.

Quanto à aveia, o problema não este bem esclarecido e alguns autores consideram-na mesmo inofensiva. Isto porém, não é normalmente aceite e por isso ela será colocada aqui ao lado dos outros cereais agressores.

3. A doença celíaca

Quando o intestino de um celíaco tem de suportar uma alimentação sem restrições, o glúten dos cereais habitualmente consumidos vai provocar alterações tão profundas que impedem o normal aproveitamento dos alimentos e levam ao aparecimento dos sintomas. Se o glúten for retirado essas alterações desaparecem e tudo volta ao normal…desde que o doente não deixe de cumprir a dieta!

Esta doença pode aparecer em qualquer idade desde que o glúten já tenha sido incluído na alimentação. O habitual é surgir pelo segundo ou terceiro semestre da vida (entre os 6 e os 20 meses de idade), alguns meses depois da introdução das farinhas na alimentação (papas, pão, bolachas, etc.). A criança começa a perder o apetite, deixa de aumentar de peso, torna-se triste e irritável, as dejeções começam a ser mais frequentes, moles e volumosas (diarreia) e o abdómen (a “barriga”) torna-se mais saliente e distendido.

Se o diagnostico não for feito e a dieta instituída, a situação vai-se agravando e a criança atinge por vezes estados de malnutrição muito grave.

Num pequeno numero de casos os sintomas são diferentes: as vezes aparecem apenas vómitos de repetição, dores abdominais de intensidade variável, prisão de ventre ou apenas um atraso de crescimento sem explicação aparente. São situações que só um medico experimentado associa à doença celíaca e que podem levar muito tempo para serem diagnosticadas.

Por razões que desconhecemos, as manifestações da doença são geralmente mais intensas nos primeiros anos de vida e tendem depois a diminuir de intensidade. Assim, na criança mais velha e no adolescente, as falhas na dieta não levam muitas vezes a diarreia e o doente continua a sentir-se bem. Este facto pode levar, como já vimos, ao abandono do tratamento.

Infelizmente a doença celíaca não tem cura pelo que a reintrodução do glúten na alimentação determinara mais tarde ou mais cedo o reaparecimento de alguns sintomas: anemia, aumento discreto do volume do abdómen, baixa no rendimento escolar, paragem do crescimento, ausência ou perturbações da menstruação e, no adulto, baixa de fertilidade ou mesmo esterilidade.

Deve portanto acentuar-se que uma vez estabelecido com segurança o diagnostico, A DIETA TERÁ DE SER CUMPRIDA DURANTE TODA A VIDA.

O que ainda não está perfeitamente esclarecido e a razão pela qual só algumas pessoas são intolerantes ao glúten e desenvolvem a doença. E natural que intervenham aqui fatores relacionados com a alimentação do indivíduo, o que poderá de alguma forma justificar a inexistência desta patologia nos países do oriente onde a base alimentar não e o trigo.

Hoje porem não resta dúvidas de que existe uma predisposição hereditária claramente transmitida, pois as famílias de celíacos contam com um número de doentes francamente superior ao que seria de esperar na população em geral.
Os estudos efetuados permitiram calcular ser cerca de 10 vezes maior o risco de reaparecimento da doença após o primeiro caso num dos pais ou irmãos.

Quando a doença existe em parentes afastados, este risco e muito mais pequeno.

Será provavelmente da conjunção destes dois tipos de fatores que resulta o terreno favorável para o aparecimento da doença. Esta parece corresponder a uma perturbação do sistema de defesas do organismo que, em consequência disso, reagiria de forma anormal ao glúten alimentar provocando assim as alterações da mucosa intestinal e, em última análise, o aparecimento dos sintomas.

4. O que e preciso para um diagnóstico correto?

Do que se disse pode concluir-se que a simples presença de sintomas não chega para fazer um diagnóstico com segurança. Assim, e antes de mais nada, o médico deve completar a sua observação com um conjunto de análises que lhe permitam conhecer as consequências das perturbações da absorção intestinal. Na fase ativa da doença por exemplo, são frequentes a anemia e a diminuição da concentração de alguns componentes habituais do sangue como o colesterol, o ferro e as proteínas. Há, por outro lado, vitamina que também não são bem absorvidas o que se traduz pela baixa dos seus níveis circulantes (acido fálico) ou pelas consequências da sua falta (no caso da vitamina K há alongamento do chamado tempo de protrombina, e no da vitamina D alterações do cálcio e do fósforo ou ate raquitismo).

Pode ainda recorrer-se a provas que avaliam a capacidade de absorção do intestino para diversas substâncias e dão portanto uma ideia das lesões ao existente. E o caso da prova de absorção da xilose que por ser muito simples e fiel e das mais utilizadas na celiaquia.

Por outro lado, quando o celíaco não faz dieta, aparecem muitas vezes em circulação anticorpos contra os componentes do glúten: são os anticorpos antigliadina cuja presença e um bom indicador das lesões intestinais. Eles podem servir para apoiar a suspeita de diagnóstico ou para saber se há ou não cumprimento da dieta.

Há outros anticorpos com valor idêntico (antirreticulina e antiendomísio) cuja escolha depende da experiência de cada centro e das disponibilidades praticas dos laboratórios. Todos estes meios não chegam porem para o diagnóstico de certeza pois há outras situações com alterações laboratoriais muito parecidas com as que se encontram na doença celíaca. Para completa segurança e necessário analisar de forma direta o que se passa no intestino a partir de fragmentos que se obtêm através de uma sonda especial conduzida sem dor ate ao local que se quer estudar. E a isto que se chama biopsia e é ela o passo fundamental do diagnóstico.

Embora extremamente importante, este exame e olhado as vezes com uma certa reserva, como se fosse uma “operação” dolorosa, difícil e com muitos riscos.

Nada disto e verdade, e se eventualmente se torna incomoda, isso dever-se-á mais a falta de colaboração do doente do que ao exame em si. Quanto a riscos, e evidente que como qualquer prova, a biopsia intestinal tem os seus, mas eles são mínimos quando efetuados por uma equipa experiente em meio hospitalar. Por isso, se compararmos friamente os prós e os contras, não teremos dúvidas em afirmar que as suas vantagens são de longe superiores aos seus inconvenientes.

A observação do fragmento de intestino assim obtido vai permitir uma avaliação direta das lesões existentes.
Estas dizem respeito sobretudo a camada mais interior do intestino, a mucosa, a qual tem no indivíduo normal, múltiplas saliências microscópicas (as vilosidades) que multiplicam extraordinariamente a superfície de absorção.

Depois de preparado e cortado, o fragmento obtido pela biopsia mostra estas vilosidades, com o aspeto de “árvores” (ciprestes!) de forma mais ou menos regular. No celíaco sem dieta as vilosidades desaparecem praticamente, surgindo uma intensa inflamação local.

Se estas alterações melhorarem com a retirada do glúten da alimentação e voltarem quando ele for reintroduzido, então estar-se-á seguramente perante uma doença celíaca tal como ela foi definida em 1971 pela Sociedade Europeia de gastroenterologia e Nutrição Pediátrica (ESPGAN). Para chegarmos a este diagnóstico foram necessárias três biopsias e um caminho por vezes complexo a seguir.

5. Tratamento

De tudo o que foi dito se pode concluir que a DIETA SEM GLÚTEN e a base do tratamento: Só excluindo totalmente esta substância da alimentação e possível impedir o aparecimento das lesões intestinais nos indivíduos suscetíveis e não há qualquer outra solução ou medicamento com o mesmo efeito. Como o glúten se encontra no TRIGO, CENTEIO, CEVADA e AVEIA, a dieta para ser eficaz não poderá conter nenhum destes 4 cereais ou seus derivados.
Mas atenção: a resposta do intestino e geralmente rápida e por isso não se deve fazer qualquer restrição alimentar ANTES DA CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO PELA BIOPSIA. Com esta regra evitam-se confusões difíceis de resolver e grandes prejuízos para os doentes.

Nos casos mais graves (com malnutrição evidente) e possível que existam carências de varias ordens pelo que pode ser necessário administrar suplementos vitamínicos ou ferro nos primeiros tempos de tratamento. Contudo, isto só deve ser feito se o médico o achar necessário.

Depois da retirada do glúten e frequente verificar-se o aparecimento de um apetite voraz, o que e um bom sinal e entusiasma os pais da criança celíaca. Deve manter-se porém uma certa prudência pois a ingestão excessiva de alimentos em geral não e bem tolerada por um intestino incompletamente recuperado, além de que poderá conduzir a um aumento de peso exagerado. Não parece lógico que e subnutrição deixemos suceder um estado de obesidade!
Quando a dieta e cumprida a criança poderá levar UMA VIDA INTEIRAMENTE NORMAL: os celíacos podem (e devem!) crescer e desenvolver-se como os outros, não devendo por isso ser impedidos de praticar ginástica, atletismo, natação ou quaisquer outros exercícios físicos adequados a sua idade.

Há sobretudo que evitar olhar para eles como uns “doentinhos”: tal como certas pessoas não podem comer mariscos, carne de porco ou outras coisas, estas crianças não toleram o glúten pelo que precisam apenas de uma alimentação sem os 4 cereais já conhecidos.

Temos de reconhecer porém que esta dieta nem sempre e fácil, ate porque estes alimentos fazem parte do dia-a-dia de todas as famílias. Por outro lado, embora existam no mercado muitos produtos sem glúten, eles são habitualmente caros e a sua distribuição pelo país e bastante irregular.

Isto não quer dizer que não se possa fazer uma dieta sem glúten perfeitamente equilibrada e apetitosa: basta encarar o problema de frente e introduzir algumas adaptações nos nossos cozinhados.

Acima de tudo há que contar com a compreensão de TODOS OS MEMBROS DA FAMÍLIA já que a sua colaboração e INDISPENSÁVEL para o cumprimento integral da dieta e para a educação do doente.

Há quem proponha mesmo que para simplificar o trabalho de casa, todos passem a fazer o mesmo tipo de alimentação. Não há qualquer inconveniente nesta solução a qual pode ajudar a diminuir uma eventual “diferença” na atitude perante diferentes irmãos.

Para além das ementas de todos os dias haverá também que imaginar soluções práticas para problemas concretos como a alimentação na escola, as festas de anos, as viagens, os restaurantes, etc…

E se apesar de todos os cuidados acabar por surgir uma falha isolada, ela não deve ser motivo de preocupação exagerada mas servir sobretudo para reflexão e para evitar futuras repetições.

Algumas crianças (principalmente os mais jovens) respondem intensamente a ingestão de pequenas quantidades de glúten o que serve de “aviso” para o “infrator”. Em muitos casos, infelizmente, a medida que o tempo passa, os sintomas relacionados com as falhas na dieta vão-se tornando cada vez mais discretos e as vezes quase que desaparecem (pelo menos por algum tempo).

Isto não quer dizer que o doente ESTEJA CURADO como erradamente algumas pessoas pensam por vezes: se as falhas se mantiverem iremos encontrar mais tarde ou mais cedo sintomas que vão confirmar esse facto. E fácil de compreender que enquanto as queixas não forem muito importantes e por vezes difícil convencer o celíaco a manter a dieta. Estes problemas são particularmente agudos na adolescência onde a “contestação” e mais fácil e os sintomas mais raros. Será útil então uma conversa franca com o médico assistente…e uma boa dose de paciência!

Hoje admite-se que a doença celíaca possa favorecer o aparecimento de tumores no tubo digestivo, principalmente nos casos em que a dieta não e cumprida. Embora esta associação não se possa afirmar com uma segurança absoluta, parece lógico admitir que um intestino que e “agredido” de forma continuada por uma substância nociva (neste caso o glúten) possa a certa altura “perder o controlo” e originar um tumor.

Deve concluir-se pois que após confirmado o diagnóstico de doença celíaca, a dieta DEVE MANTER-SE DEFINITIVAMENTE.

Como já se disse, isto não e razão para que a alimentação não seja agradável e equilibrada como a que fazemos habitualmente. E bom lembrar que há regiões do mundo onde, por tradição, os cereais com glúten não são utilizados e não consta que estas populações sejam menos felizes por isso!

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